进入20世纪80年代以来，随着现代光学、医用电子、超声及生物新材料等技术的迅猛发展，以胃镜、肠镜为基础的消化道内镜技术，也取得了长足发展，在消化道疾病的诊断和治疗中发挥着愈来愈重要的作用，其应用范围不断拓展，特别是消化道疾病介入治疗形成了消化内科范围内一个新的分支：消化系统疾病介入治疗学。

 

我院消化内科胃肠镜室创建于？年，是湖南省最早创建的功能检查室，目前胃镜检查达12000余人次/年，肠镜检查近5000人次/年。在消化道疾病的常规内镜检查和传统治疗上积累了丰富的经验，培养了一大批经验丰富的内镜操作医师。特别是近几年来，在全科人员齐心协力，在胃镜、肠镜常规检查和治疗的基础上，主动抢占消化道疾病介入治疗的至高点，在继续开展常规的消化道息肉微波治疗、电凝切除术基础上，新引入了氩气刀，对较大息肉及部分肿瘤姑息性治疗提供了新的方法。同时开展了色素内镜，超声内镜新技术，对早期胃肠肿瘤的精确诊断提供可靠的保证。此外，率先在我省引入和开展的双气囊小肠镜检查为消化道盲区－－小肠疾病患者的诊断带来了福音。目前为此，我科已进行双气囊小肠镜检查近50例。阳性发现率高达84%。消化内科还承担了中南地区消化疾病新进展培训班的任务，2006年4月举办了第二届消化疾病新进展研讨会，为中南地区培训高素质消化人才作出了重大贡献。

 

一  消化内科内镜诊断新技术

 

（一）   超声内镜检查

 

超声检查是一种在医学上应用具有相当历史的检查，然而由于胃肠气体的干扰，超声对胃肠道检查作用严重受限，随着新型超声探头的发展加之与电子内镜的结合，超声在胃肠检查中重新焕发光辉，形成了一门新的检查技术－超声内镜（Echoendoscope）。超声内镜是头端具有微型超声探头的一种内镜，在内镜观察消化道各种异常改变的同时，可于距病灶最近的位置对病灶进行超声扫描，这种检查我们称为内镜超声检查（EUS）。由于排除了体表进行超声检查可能遇到的种种干扰，并采用较高的探头频率，可清晰显示消化道壁及周围脏器的良恶性病变，对食管、胃和胰胆系统的良恶性病变的定位，定性诊断和介入治疗具有较高的价值。

 

临床应用价值

 

1 食管癌：近年来随着超声内镜的应用，早期食管癌报告日渐增多。超声内镜可了解食管癌浸润的深度，有无侵犯相邻器官及淋巴结转移。

 

2 食管及胃粘膜下肿瘤：

 

平滑肌瘤：多为来源于第四层的低回声，即相当于固有肌层的块影，对这些肿瘤的形态表现，超声内镜可以清晰地显示证明，它们可以是腔内或腔外型生长，或为两种方式的联合。超声可根据其大小、形态、位置来判断能否行粘膜下切除术。超声内镜显示的直径大于3.0mm的平滑肌瘤及肉瘤均为低回声或不规则回声的肿瘤。

 

囊肿或脂肪瘤：囊肿的影像为圆形无回声病变，多位于粘膜下层，有的囊肿可见一线形强回声隔膜。而与囊肿相比，脂肪瘤在超声内镜显示为弥漫性高回声图像，位于粘膜下层。

 

3 食管及胃底静脉曲张

 

正常人体食管壁可见4层静脉，其分别系内膜静脉浅表静脉丛，深静脉及外膜静脉。此外，尚可见穿静脉沟通深静脉与外膜静脉。门静脉变压患者食管各层静脉明显扩张，而以深静脉主干的扩张，扭曲形成了食管静脉曲张的主要静脉。

 

食管静脉曲张表现为沿食管壁走行的椭圆形无回声管状结构，斜切时可见椭圆形变成管状无回声区。曲张静脉经内镜注入硬化剂1周后，由于血栓形成，曲张静由无回声转变为高回声或强回声；3周后血栓机化，回声逐渐减低；其变化过程呈强回声→高回声→低回声→无回声。

 

4 胃癌

 

正常胃壁在EUS的超声下可显示清晰的5层结构，而胃癌的声像图表现为低回声病灶取代了几层或全层结构，形成缺损，不规则，中断等现像。根据显示的癌灶病变侵犯的深度不同，可将胃癌分为：①粘膜下层癌（m癌）；第一、二层增高不规则、第三层连续性好；②粘膜下层癌（sm癌）第三层局部变窄及不不规则；③固有肌层癌（Pm癌）；第三层中断而第五层光滑；④浆膜层癌（s癌）第五层不规则、断裂，与周围组织分界不清。其中的m癌和Sm癌为早期胃癌，而Pm癌和S癌为进展期胃癌。Borrmann IV型胃癌具有特别的图像，胃壁广泛增厚，层次结构主要是粘膜下层和固有肌层的弥漫性破坏。

 

5 胃淋巴瘤

 

典型的胃淋巴瘤声像表现为第2、3层为低回声取代，且明显增厚，涉及范围较广，有时累及十二指肠，但较少累及食管，有时局部还可形成团块，并突向胃腔形成溃疡，胃淋巴瘤的声像图与胃癌的Borrmann  IV型亦很难区分，鉴别主要靠细胞学检查。

 

6 胃溃疡

 

EUS探测消化性溃疡的最大优点是能测出溃疡的深度。在愈合过程中，若在S期仍能显示溃疡回声，提示易于复发。Fullarton根据溃疡的内镜特征用多普勒超声内镜能够预测出血性溃疡能否再出血的可能，其敏感成性89%，特异性86%。但是胃溃疡多发于胃角和胃窦，因此EUS常不能满意显示，而影响了对溃疡深度及预疗的判断。另外，对于胃溃疡是否早期癌变，活检仍是确定溃疡癌变的主要手段。

 

适应证：

（1）判断消化道肿瘤的侵犯深度及外科手术切除的可能性。

（2）判断有否淋巴结转移。

（3）确定消化道粘膜下肿瘤的起源与性质。

（4）判断食管静脉曲张程度与栓塞治疗的效果。

（5）显示纵隔病变。

（6）判断消化道溃疡的愈合与复发。

（7）诊断十二指肠壶腹肿瘤。

（8）胆囊及胆道管中下段良恶性病变的诊断。

（9）胰腺良恶性病变的诊断

（10）大肠和直肠良恶性病变的诊断

 

禁忌证：基本同胃镜

 

3 双气囊小肠镜

 

小肠是消化道最长的器官，人类的小肠长达3－5米，小肠疾病因临床起病隐匿、症状特异性不强和病变部位深等众多因素影响，尤其是它弯曲和游离的特点，使得一般内镜很难插入至全小肠。其临床诊断十分困难。更重要的是，传统的各种检查手段常规小肠疾病检查方法，包括普通推进式小肠镜、全消化道钡餐、小肠钡灌、血管造影、同位素扫描等均具有其局限性而无法满足临床诊断需要。因此消化道疾病诊治的最后盲区－全小肠疾病的诊治一直困挠着临床医生。2001年胶囊内镜问世，是个很好的创新，为小肠疾病的诊断提供了一个全新的检查手段，无创性、无交叉感染的方法易为病人所接受，它对小肠疾病的阳性检出率，温小恒等报道为74.4% ,戈之铮等报道为76.6%，较其他传统方法有所提高。然而，一方面，目前的胶囊内镜还不能很好地定位、定向，对肠腔不能充气，不能活检，不能治疗，肠道积液对观察的影响、图像分辨率不如电子内镜，而影响其临床价值的发挥。另一方面，胶囊内镜如果不能排出体外，会造成肠梗阻，还必须手术取出。此外，昂贵的价格也影响了其应用。双气囊电子小肠镜的发明和应用有助于小肠疾病的诊断，我科率先在我省引入双气囊电子小肠镜，目前已检查近50例。

 

临床应用价值

 

双气囊电子小肠镜在其所能到达的区域，大部分病变均能发现，我院目前已检查近50例患者，阳性检出率为84 %，特别是黑便查因阳性率达100%。发现的病变有小肠crohn病，小肠肿瘤，小肠血管畸形，小肠毛细血管扩张征，小肠炎，回肠多发溃疡，回肠憩室并出血，以小肠crohn病多见。上下结合的双气囊电子小肠镜检查基本完成了对整个消化道的彻底无盲区的检查，且具有图象清晰、能取活检、操作可控制等特点，不论是病因确诊，还是病变范围和程度的确定均有较大的优势，达到了实用性强、操作性能好、临床价值确实可靠的目的，是小肠疾病诊断的最有效方法之一。尽管双气囊电子小肠镜操作时间长，经口进镜耐受性稍差，但麻醉下进镜是一种较好的选择，所有患者均能很好耐受。

 

适应症及注意事项：

 

所有经胃肠镜检查后疑有小肠疾病患者均是其适应症（严重肠梗阻者宜缓解后进行），禁忌症同胃肠镜检查。疑有小肠疾病患者进行术前准备，包括与患者及家属谈话签字，获得理解和配合，经口进镜者禁食12小时，术前服消泡剂和局部麻醉剂，经肛进镜者必须作好肠道准备。术前肌注山莨菪碱10mg，安定10mg。经口进镜者在麻醉状态下进镜。由术者和助手配合，通过双气囊交替充气和放气，使内镜和外套管不断进镜，完成检查。进镜方式根据小肠疾病的可疑部位选择。

二  内镜下介入治疗新技术

 

消化内镜除了诊断外，另一重大发展和变革在于实现由单一诊断向诊治并行的转化。内镜下介入治疗的发展已经使许多以往需要剖腹手术才能治疗疾病通过内镜就能达到治疗目的。如消化道早期肿瘤，息肉和某些癌前病变均可以通过内镜下切除，达到完全治愈的目的。内镜消化道息肉的的微波治疗、电凝切除术和氩气刀治疗，减少了手术的痛苦和并发症，目前已成为我消化科的常规治疗。通过急诊内镜及时发现出血灶，对食管胃底静脉的硬化剂和套扎治疗，疗效肯定。还可以应用激光、微波、电凝和局部药物注射达到立即止血的作用，具有疗效高，费用低等优点。通过内镜下消化道取异物，已成为消化科常规的治疗方法。内镜下介入治疗在消化道肿瘤治疗中起同样重要作用，包括肿瘤内化疗药物注射、冷冻治疗、微波凝固等，具有安全性高、适应症广、创伤性小等优点。80年代出现的球囊扩张术治疗消化道狭窄病变到90年代出现的自扩式网织状支架的临床应用使消化道良、恶性狭窄患者生活质量明显提高，部分肿瘤患者的生存期也随之延长。上述这些内镜下介入治疗方法，有些已成为我科常规治疗，有些也已经开展多起。下面重点介绍我科近些年来新开展的内镜下介入治疗新技术。

 

（一 ）食管病变的介入治疗

 

1 食管狭窄：

 

食管狭窄包括肿瘤引起的恶性狭窄和良性狭窄，如：食管手术后吻合口狭窄、返流性病变所致狭窄、食管烧伤、贲门失弛缓症等。由于食管狭窄引起患者吞咽困难，不能进食，甚至进而导致营养不良、恶病质，严重影响患者日常生活。目前食管狭窄的内镜下介入治疗包括扩张治疗和支架治疗。食管狭窄的气囊扩张术是利用胃镜定位和引导，通过置入气囊加压，使用外力强行扩张狭窄病变，达到改善狭窄的目的。我科多年来一直在开展食管狭窄的气囊扩张术，特别是对贲门失弛缓症的扩张治疗取得了较好的疗效，为患者解除了痛苦。

 

食管狭窄内支架治疗是在内镜直视下放置内支撑管，主要用于失去手术机会的晚期食管贲门癌进食困难和食道支气管瘘引起的感染。目前用于临床的主要是自展型金属内支架或称为记忆合金金属支撑管。我科已开展多例晚期食管癌支架置入术，有效解决了患者进食进饮，提高了患者生活质量，延长了患者生命。

 

2 食管－气管瘘：

 

食管和肺部肿瘤可以导致食管－气管瘘、食管－纵膈瘘，造成患者进食进饮障碍及顽固的肺部感染、纵膈炎、败血症等，加快患者的死亡。食管内带膜支架的置入可以治疗瘘道及解决肿瘤狭窄，特别是新近一些化疗药物涂层支架及放射治疗支架的出现，还可以有效杀死局部肿瘤细胞，达到局部放疗、化疗的作用。

 

3胃食管返流病（GERD）：

 

胃食管返流病（GERD）在西方国家发病率高达40%，近年来我国此类患者也逐渐增多，发病机制主要与下食管括约肌失调和松弛，导致胃酸进入食道，引起返流性食管炎，主要症状表现为严重的烧心、反酸，长期可导致Barret食管，甚至食管癌变。治疗GERD的首要目标是减轻症状和预防并发症。许多患者需要终生服药和改变生活方式。对于药物治疗无效或不愿\不能服药的患者可考虑内镜下缝合折襞术或腹腔镜Nissen胃底折叠术，但后者创伤大，且可能出现手术后遗症。我科曾成功开展内镜下缝合折襞术2例，随访其疗效与质子泵抑制剂相似，可以较好控制症状。

 

4 食管静脉曲张：食管胃底静脉曲张并出血的多连环套扎和硬化剂注射治疗，我科多年前已开展，目前已列为常规治疗。

 

（二）   胃内病变的介入治疗

 

我科在常规息肉微波、电凝切除、氩气刀切除术治疗和内镜下止血治疗的基础上，由于超声内镜的发展，对平滑肌瘤和早期胃癌的诊断日益准确，近年开展了内镜下粘膜切除术和平滑肌瘤切除术，使得一些较小的平滑肌瘤和局限粘膜及粘膜下层的早期胃癌不但可以免受开腹手术之苦，同时降低了治疗费用，而且采用内镜下粘膜切除术和平滑肌瘤切除术可以达到同样的疗效。其方法是通过在病变部位粘膜下注入高渗盐水－肾上腺素液，使病变局部隆起，然后用圈套器切除病灶。

 

适应症：常规内镜活检难以作出诊断的某些病变，如早期胃癌的深度、反应性淋巴组织增生症等；癌前病变的切除，如重度不典型增生、扁平隆起型腺瘤等；治疗早期粘膜层胃癌。通过术前色素内镜检查明确病灶范围及发现多灶性病灶，病灶小于2cm的高分化型腺癌或小于1cm的低分化型腺癌，多可一次性完全切除。日本内镜协会采纳的标准是：小于2cm的隆起型早期胃癌；肠型腺癌；小于1cm的无溃疡凹陷型早期胃癌。

 

我科近年已开展数十例此类治疗，患者术后随访，疗效好，无严重并发症。

 

（三）   胆道疾病的介入治疗

 

近年来在诊断性ERCP的基础上，治疗性ERCP技术不断发展。我科已开展了乳头肌切开术（EST）及内镜下取石和胆管内支架置入术。

 

1  胆管结石的介入治疗：目前内镜下乳头肌切开及取石术治疗逐渐成为胆管结石的主要及首要治疗方法。其突出优点：高成功率；并发症及死亡率低；不需全麻；住院时间短，花费相对少。

 

适应症：乳头嵌顿结石；胆总管结石；肝总管结石；左右肝管结石；Mirizzi氏综合征。

 

2  胆道狭窄的介入治疗：胆管内狭窄段的球囊扩张及扩张后支架置入术，以及内置管内引流术，即可使良性狭窄免除手术之苦，又可改善恶性梗阻病人生活质量及延长病人生存期。

 

胆管内狭窄球囊扩张术适应症：良性十二指肠乳头狭窄；结石、手术、创伤所致胆管局限性狭窄而影响胆汁排放者；胆总管与十二指肠吻合口狭窄导致反复胆道感染者；胆道恶性梗阻行支架置入术或内置管术前。

 

支架置入术适应症：胆管恶性梗阻的姑息性治疗及术前准备；胆瘘；胆管良性狭窄扩张后需置入支架；胆管结石不宜手术或不宜取石或取石不成功者需预防结石嵌顿。

 

消化科内镜诊治安排表

星期	一	二	三	四	五	六
上午	普通胃镜普通肠镜	普通胃镜普通肠镜	普通胃镜普通肠镜超声内镜	普通胃镜普通肠镜	普通胃镜普通肠镜超声内镜	普通胃镜
下午	普通肠镜无痛胃镜诊治ERCP双气囊小肠镜	普通肠镜胃肠镜介入治疗	普通肠镜无痛胃镜双气囊小肠镜	普通肠镜胃肠镜介入治疗	普通肠镜无痛胃镜双气囊小肠镜